原创MSHK医学界消化肝病频道收录于合集#消化指南解读11个
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慢性胰腺炎（CP）是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能不全为主要表现。
CP是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生活质量。且近年来，慢性胰腺炎在全球发病率不断上升，大大地加重了社会的公共医疗负担。
日本胃肠病学会近期发布了CP的临床实践指南（以下简称指南），小编给大家整理了其中关于CP治疗的相关建议，一起来看看吧~
CP的治疗，15个问题带你了解
指南中针对CP的治疗方式基本相同，包括药物治疗、营养治疗、生活方式指导、内镜治疗和手术治疗。指南中关于CP的治疗建议如下：
Q1：是否推荐对CP患者进行戒烟指导？
A1：推荐对CP患者进行戒烟指导。（推荐强度：强，证据等级：C）
：一项meta分析（n=22,）显示，吸烟显著增加了发生CP的风险[相对风险（RR）2.29，95%CI2.08-2.51；P＜0.]。相比之下，五项观察性研究的荟萃分析显示，戒烟具有抑制CP发病的效果（RR0.58，95%CI0.51-0.67；P＜0.）。
Q2：是否推荐非阿片类镇痛药、阿片类药物和镇痛辅助药物治疗CP患者的疼痛？
A2：如非甾体类抗炎药（NSAID）无效，建议使用弱阿片类药物。（推荐强度：弱，证据等级：C）；如足量的NSAIDs或弱阿片类药物无效，则考虑内镜治疗或外科手术。强阿片类药物应保留给不适合上述治疗方式的患者。（推荐强度：弱，证据水平：D）
：弱阿片类药物——曲马多在一项随机对照试验中被证明具有与吗啡相同的镇痛效果，且与吗啡相比，曲马多的心理和胃肠道副作用更少。美国胃肠病学会关于CP疼痛的治疗指南和德国CP治疗指南均建议分期使用非甾体抗炎药和非麻醉性镇痛药，如果效果不好，可使用麻醉药物。
Q3：是否推荐使用胰酶替代疗法治疗CP患者的疼痛？
A3：胰酶替代疗法不推荐用于治疗CP患者的疼痛，但它可能可以改善与胰腺外分泌功能障碍相关的腹部症状，如腹胀和胀气。（推荐强度：弱，证据等级：C）
：目前尚无证据证实胰酶替代治疗法治疗CP患者疼痛的有效性。
Q4：是否推荐蛋白水解酶抑制剂疼痛治疗CP患者的疼痛？
A4：推荐使用蛋白水解酶抑制剂治疗CP患者的疼痛。（推荐强度：弱，证据等级：D）
：蛋白水解酶抑制剂对胰蛋白酶活性有抑制作用，据报道，蛋白水解酶抑制剂可使部分非酒精性CP患者的腹部症状得到改善。
Q5：是否推荐长期重复内镜用于治疗CP患者的疼痛？
A5：CP患者不应采用长期（2-3年以上）反复内镜治疗治疗疼痛。（推荐强度：弱，证据等级：C）
：在随机对照试验中，与先接受内镜治疗的患者相比，先接受手术治疗的CP患者的疼痛评分明显下降。一项系统综述报道，早期手术干预（3年内）后的疼痛严重程度、再干预和胰腺功能不全发生率低于晚期手术（3年及以后）。综上所述，CP相关疼痛患者不应长期（2-3年）重复内镜治疗。
Q6：当内镜治疗无效时，是否推荐手术治疗CP患者的疼痛？
A6：对于内镜治疗无法缓解疼痛的患者，建议手术治疗。（推荐强度：强，证据等级：B）
：三项meta分析结果发现手术治疗后疼痛缓解率为80.4%，明显高于内镜治疗后的72.6%，而手术治疗相关的并发症发生率为12.7%，内镜治疗相关的并发症发生率为10.1%，以上结果表明手术在减轻疼痛方面优于内窥镜治疗。
Q7：是否推荐脂肪限制饮食疗法用于胰腺外分泌功能不全的治疗？
A7：对伴胰腺外分泌功能不全的失代偿期CP患者，不建议采用统一的限脂饮食。（推荐强度：强，证据等级：D）
：短期低脂饮食（脂肪30-35g/天；脂肪＜10g/餐）建议代偿性腹痛和背痛患者食用。但在胰腺外分泌不足的失代偿期，建议每日脂肪摄入量为40g-70g或总热量的30%-40%，并结合胰酶替代治疗，以防止营养不良。
Q8：是否推荐胰脂肪酶用于治疗胰腺外分泌功能不全？
A8：胰脂肪酶是一种高效胰酶制剂，可推荐用于治疗伴有脂肪泻和体重减轻的胰腺外分泌功能不全患者。（推荐强度；强，证据等级：A）
：在多项随机对照试验中，胰脂肪酶对因CP或胰腺手术后胰腺功能不全患者的脂肪吸收、氮吸收和粪便脂肪含量均有显著改善。此外，一项基于多中心问卷的调查发现，胰脂肪酶可以通过改善脂肪泻和体重减轻进而改善CP患者的生活质量。
Q9：是否推荐使用抑酸药治疗胰腺外分泌功能不全？
A9：对于胰酶替代治疗的效果不佳的胰腺外分泌功能不全患者，可使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（推荐强度：弱，证据等级：C）
：据报道，当胃酸分泌能力正常或较高时，质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂与胰消化酶制剂联合使用治疗胰腺外分泌功能不全是有效的。
Q10：当胰腺外分泌功能不全合并糖尿病时，是否推荐采用与原发性糖尿病相似的热量限制？
A10：考虑到营养不良和低血糖的风险，不建议对胰源性糖尿病实行统一的热量限制。血糖控制应将胰腺外分泌功能不全的治疗和适当的能量摄入联合进行。（推荐强度：强，证据等级：D）
：对继发性CP糖尿病患者的热量摄入没有明确的治疗措施，考虑到营养不良和低血糖的风险，不建议过度限制热量摄入。CP糖尿病患者碳水化合物和脂肪的摄入，应在注册营养师的配合下调整，同时监测每日血糖水平。
Q11：是否推荐使用口服降糖药治疗继发性的CP糖尿病？
A11：对于胰源性糖尿病，无论患者是否有胰岛素抵抗或胰岛素分泌能力正常，都建议口服降糖药。（推荐强度：弱，证据等级：D）
：虽然没有足够的证据支持口服降糖药对胰源性糖尿病的疗效，但如果怀疑有胰岛素抵抗或胰岛素分泌能力正常，则针对胰岛素抵抗和促胰岛素分泌的药物治疗可能有效。
Q12：是否推荐使用胰岛素治疗胰源性糖尿病？
A12：推荐胰岛素依赖型糖尿病患者使用胰岛素治疗。（推荐强度：强，证据等级：C）
：年糖尿病实践指南中指出，胰岛素依赖型糖尿病是胰岛素治疗的一种绝对适应证。
Q13：是否推荐对与CP相关的假性囊肿进行引流？
A13：对于有症状的假性囊肿，推荐首选内镜下引流。（推荐强度：强，证据等级：C）
：在有症状的病例中，无论囊肿大小，都需要引流。内镜治疗与手术干预相比，在相关并发症发生率或假性囊肿复发率上没有显著差异，且住院时间短，成本低。
Q14：是否推荐胰管支架用于治疗胰内瘘？
A14：推荐放置胰管支架作为胰内瘘的初始治疗方法。（推荐强度：弱，证据等级：C）
：内镜下置入胰管支架是治疗胰内瘘的首选，通过在胰管破裂/狭窄的部位以外插入支架，治疗效果可以得到改善。
Q15：是否推荐胆管支架用于治疗CP相关的胆管狭窄？
A15：推荐使用全覆膜自膨式金属支架治疗CP相关胆道狭窄。（推荐强度：弱，证据等级：B）
：全覆膜自膨式金属支架与多根塑料支架的治疗效果无明显差异，且很少出现长期并发症。因此，年亚太共识指南建议将全覆膜自膨式金属支架作为治疗胆管狭窄首选方式。
参考文献：
[1]中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会.慢性胰腺炎诊治指南()[J].临床肝胆病杂志,,35(11):-.
[2]ShimizuK,ItoT,IrisawaA,etal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforchronicpancreatitis[J].JournalofGastroenterology,，57:-.
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：MSHK
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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