急性坏死性胰腺炎（ANP）是急性胰腺炎患者中较为危重的一种病理类型。ANP可以导致多种局部并发症和全身并发症。胰腺实质坏死作为ANP最经典的病理改变已被学术界熟知。不过，发生在不同深浅位置的胰内坏死灶有其不同的放射学表现和潜在的临床意义，这方面国内鲜有文献详尽介绍。此外，胰腺外坏死作为一种“新兴的”坏死亚型，尚未被国内放射学界广泛认识。故本文着重阐述ANP不同部位、不同范围的影像学表现及临床病理联系，皆在提高影像科医师和相关从业人员对ANP的认识，以利于放射诊断报告的规范书写和多学科学术交流。
急性胰腺炎；坏死性胰腺炎；胰腺坏死；胰外坏死；磁共振成像
急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是一种常见的消化系统急腹症，依据病理学特征可分为急性间质水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎（acutenecrotizingpancreatitis，ANP）[1]。其中，ANP约占所有AP患者的20%～40%[1-2]。相对于间质水肿性胰腺炎而言，ANP可影响全身多个脏器的功能，引起多器官功能不全及各种局部并发症[3-4]，此类患者病情更危重、病死率更高[1]。故而消化内科和胰腺外科医生更强调早期识别ANP。临床上，除了某些实验室指标可能预测胰腺坏死外，更主要依靠医学影像学（尤其是CT和MRI）来诊断胰腺坏死。
年，新亚特兰大标准将ANP按累及范围细分为：胰腺和胰周坏死型、仅胰周坏死型、仅胰腺坏死型三类[1]。该新分类的目的在于强调不同部位的坏死在影像学上有不同的表现；同时，对应患者的临床治疗策略和预后也不同。事实上，在临床工作中，胰腺坏死除了上述分类表现外，还有“不同深浅、不同大小”等诸多特征，这些影像学表现也可能影响到患者的治疗方式。本文结合近年来相关研究进展，就ANP胰腺坏死和胰腺外坏死的不同影像学征象及其临床意义作一专题论述。
胰腺的表浅性坏死
胰腺属于腹膜后位器官。正常情况下，胰腺如“卧蚕状”横卧于腹膜后间隙的肾旁前间隙内，其大小为胰头约3cm、胰体2.5cm、胰尾2cm。胰腺没有包膜，其外周仅有一层菲薄疏松结缔组织被膜（图1a），这是胰腺炎症容易从表浅部位扩散至胰周脂肪区的解剖学基础；胰腺周围存在着较丰富的腹膜后脂肪组织。当ANP发生时，胰腺实质坏死可呈“表浅性”（图1b）、“深在性”和“混合性”改变。其中，胰腺表浅性坏死是指在增强CT或MRI上显示胰腺前后缘被膜下区的斑点状、斑片状坏死影（图1c），通常坏死灶较小，不会累及胰腺深面的主胰管结构，故胰管系统影像表现大多正常。当胰腺坏死灶位于胰腺表浅部位时，常合并存在胰周脂肪组织的坏死征象（图1d）。
有时，胰腺表浅部位的坏死组织还可呈“撕脱性”改变（类似于长骨表面的撕脱性骨折），即斑片状、碎屑状的胰腺表浅腺体组织游离于胰周积液中（图2）。临床上，胰腺的表浅性坏死通常不会采取外科手术干预，仅需内科保守治疗，大多数患者预后良好。
图1a）大体解剖学示胰腺（P）表面菲薄的、半透明的疏松结缔组织被膜（箭）；b）急性坏死性胰腺炎表浅性坏死（箭）示意图；c）男，47岁，急性坏死性胰腺炎，发病48小时后行增强CT静脉期示胰腺尾部被膜下表浅区域斑片状坏死灶（箭）；d）发病后5天行MRI增强静脉期示胰体尾表浅区斑点状坏死合并胰周条片状未强化影（箭），即胰周脂肪坏死。
图2女，47岁，急性坏死性胰腺炎伴胰腺表浅区撕脱性碎片。发病后4天行MRI检查增强静脉期示胰头、体部表浅区域部分腺体实质“撕脱样”游离于胰周积液内（箭）。
胰腺的深在性坏死和透壁性坏死
与发生于胰腺表浅部位的坏死相对应的另一类型，为胰腺的深在性坏死，即在增强CT或MRI上，胰腺实质深面出现斑点状、斑片状、大片状的不强化区[2]。此类坏死在胰腺炎发病初期，因坏死灶尚处于半实性的病理状态，影像学呈“半实性半液化”的质地状态，可能还不会出现主胰管的明显异常改变（图3）。当胰腺深在性坏死贯穿腺体的全层时（类似于“透壁性心肌梗死”的特点），我们可将其视为“透壁性胰腺坏死”（图4）。透壁性胰腺坏死一旦发生，随着时间的推移，坏死的全层腺体会逐渐液化，最后形成大片状液化性坏死区，形如“胰腺撕裂”或“胰腺骨折”（图5）。若胰腺尾部残存部分有分泌功能的实质腺体，常常会继发“主胰管中断综合征”（图6），即患者会因持续性胰瘘而出现缓慢长大的胰腺/胰周包裹性坏死，患者出现腹痛或扪及腹部包块再次就诊。此时，仅通过内科保守治疗无效，需外科手术切除远端胰腺（图5）或行坏死组织清除加外引流术治疗（图6）。
放射科医生应充分认识到深在性坏死（厚层性坏死）乃至透壁性胰腺坏死的危害性，在参与患者的多学科诊疗讨论中，应指出患者出现“主胰管中断综合征”的风险较高，建议定期影像学复查，以尽早明确诊断以指导外科干预治疗。
图3男，45岁，急性坏死性胰腺炎伴深在性胰腺坏死。发病后3天MRI检查增强静脉期示胰腺体部深面实质内斑片状坏死灶（箭），主胰管未见明显异常。
图4女，56岁，急性坏死性胰腺炎伴透壁性胰腺坏死。发病后6天增强CT静脉期示胰腺颈部贯穿腺体全层的无强化区（箭），提示透壁性胰腺坏死。
图5女，33岁，急性坏死性胰腺炎。a）发病后10天MRI检查增强静脉期示胰腺体部大面积的腺体全层坏死（*）即透壁性坏死，且病变区已液化，胰尾残存的腺体强化尚可（箭），患者持续胰瘘，存在胰管中断综合征而行胰腺尾部切除术；b）术后病理图显示（胰腺组织）出血、坏死及较多中性粒细胞浸润（′，HE）。
图6主胰管中断综合征示意图，坏死性胰腺炎表现为深在性坏死趋于透壁性坏死时，随着坏死区的液化（箭头），主胰管亦可坏死、远端主胰管中断（箭），继发胰瘘与主胰管中断综合征。
图7女，54岁，急性坏死性胰腺炎。a）发病后7天MRI增强静脉期示胰腺颈、体部多发透壁性坏死（箭）；b）发病1个月后MRI检查抑脂T2WI示网膜囊巨大包裹性坏死形成（*）；c）患者因腹痛不适较重行剖腹包裹性坏死切除术+外引流术，术中证实主胰管中断、坏死改变，复查CT示包裹性坏死清除术后改变（箭）。
胰腺的局灶性坏死
依据胰腺内坏死的累及范围，可以分为局灶性坏死、大面积坏死和弥漫性坏死（全胰坏死）。对于胰内坏死的评估，学术界很早就有文献记载。早在年Balthazar等[5]在《Radiology》上首次阐述88例急性胰腺炎通过动态增强CT检查来检出并定量胰腺实质坏死程度，并将胰腺坏死累及整个胰腺的面积占比分为30%、30%～50%、50%。研究发现有胰腺坏死者病死率达23%、并发症率达82%；而没有胰腺坏死者病死率为0%、并发症率为6%。当胰腺坏死范围30%时，患者会出现一系列严重的并发症。此后，增强CT检查被临床指南采纳，认定增强CT为急性胰腺炎的首选影像学检查方法，而胰腺炎CT严重指数评分（