急性胰腺炎（AP）是临床上一种死亡率较高的胰腺无菌性炎症，是临床常见的急腹症之一。据统计，AP的全球年发病率约33.74/10万人，且呈逐年增长的趋势。其中90%～95%的患者为轻症急性胰腺炎（MAP）或中-度重症胰腺炎，病情较轻、预后较好；5%～10%患者可进展为重症急性胰腺炎（SAP），除了危重的临床表现外，常合并多种并发症，病死率高达25%～50%，严重危及患者生命。AP的治疗一直是临床工作的难点和基础研究的热点。“消化界”医院唐承薇教授为大家分享AP临床防治经验。
消化界：影响急性胰腺炎（AP）发展为重症的因素有哪些？在临床上应如何应对？
唐承薇教授：AP是临床常见的问题，约20%～30%的AP患者可能会发展为重症，影响AP发展为重症的因素主要包括患者本身和医疗救治两方面。
从患者自身来说，肥胖、妊娠、年龄等与SAP的发生密切相关。
⑴肥胖：临床研究表明，肥胖型AP患者发展为重症的风险是非肥胖患者的2～3倍。因此，临床医生应让患者意识到控制体重的重要性。
⑵妊娠：妊娠后期，AP患者的消化功能以及肠道通畅性会受到一定的影响，此时，患者为了胎儿发育饮食过多不仅会造成肥胖还会增加肠胃负担，进一步加重病情。
⑶老龄：器官功能随年龄增长而衰退，部分老年患者出现肾、肺等多个器官功能下降，故老年患者极易发展为重症。
此外，吸烟、饮酒等环境因素也会进一步加重病情。
医疗救治水平是影响AP发展为重症的主要因素。医疗救治水平好，重症的发生率相对较低，可能仅有10%的AP患者会发展为重症；相反，可能有20%的AP患者会发展为重症。
为避免AP患者发展为重症，临床医生不仅要早期识别并筛查出高危患者，还要做到以下几点：
（1）及时定量评估患者病情。AP是一种综合性疾病，可影响全身多方面的平衡，有时单一指标并不能准确评估病情。比如C反应蛋白（CRP）仅反映炎症情况，其高峰出现的时间因人而异，因此，CRP较高并不一定代表患者会发展成重症。另外，部分医生比较强调钙水平，虽然很多患者确实存在低钙现象，但是很多因素都可能造成低钙现象。因此，临床医生在评估患者病情时需综合多个指标。
目前，临床上多采用APACHE评分定量评估AP患者的病情进展情况。APACHE评分是一个急性病理生理的评分，包括一些基础指标和生化指标，如心率、脉搏、呼吸、血压、肝肾功能指标等，用于实时观测患者状况。在最初治疗的72小时内，临床医生需要严密监测患者的APACHE评分变化，当APACHE评分＞7时，需引起重视。
（2）限制性补液。补液是AP最基本的治疗方法，补液不充分和过度补液均是病情加重的常见原因。以往AP患者的补液量较大，易导致患者出现急性呼吸窘迫综合征或腹腔间隙综合征。目前，临床上普遍提倡个体化治疗和限制性补液，即根据患者的液体复苏需求、尿量、呼吸等多种生化指标判断所需的补液量。若患者没有液体复苏需求，补液量只需稍高于生理需求量即可；若患者出现急性呼吸窘迫综合征，更需要严格控制补液量。根据临床经验总结，在AP治疗过程中，尤其是治疗初期，患者每天的补液量不应超过ml。
（3）做好抗炎治疗。AP是一个炎症风暴，做好抗炎治疗也是避免AP发展为重症的重要方法。我们机体内既有激发炎症的系统又有抗炎系统，一般情况下二者处于平衡状态，而AP打破了这种平衡，因此纠正这种失平衡状态是治疗AP最好的方法之一。尽管我们对AP的病因和生理机制有了一定的认识，但目前还没有较好的方法阻止其发展。因此，一旦患者有发展为重症的趋势，医生就要做好抗炎治疗，阻止炎症扩散，避免因炎症引起多个功能器官的衰竭，进而危害患者生命。
目前，我国在AP的抗炎治疗方面做的相对较好。生长抑素及其类似物是一种抗炎多肽，临床实践证明，它可有效治疗胰腺炎患者，虽然国际指南未将其作为推荐药物，但中国指南将其纳入推荐药物。此外，其他抗炎药物如环氧合酶2（COX-2）抑制剂也受到临床医生的广泛认可。
消化界：以非手术治疗为主的早期治疗体系对SAP患者的救治有什么重要意义？
唐承薇教授：SAP是一种急腹症，患者以往都被送至外科进行治疗，因此，采用手术治疗者较多，但临床研究发现手术治疗的死亡率较高。随着对疾病认识的不断加深以及治疗观念的转变，现在AP患者均至内科就诊治疗，且内科治疗SAP的重要性日益凸显。除了晚期患者出现感染性并发症时需要进行手术治疗外，一般不采用手术治疗，即使需要通过手术来清除感染灶，也逐渐转向微创手术。早期拦截炎症、控制疾病进展是治疗SAP的关键，近年来，内科医生在这方面做得越来越成功，很多患者也因此而获益。
消化界：抗生素分预防性和治疗性两种，为什么预防性抗生素在治疗AP上存在争议？临床上应该如何合理使用抗生素？
唐承薇教授：目前，大家都在不断探索抗生素在AP治疗中的应用，因为AP并不是一种感染性炎症，而是一种化学性炎症。从理论上讲，其治疗不应使用抗生素。但随着炎症的发展，炎症会极大地破坏机体的免疫力，使机体免疫失衡，进而导致体内原有的某些细菌成为病原性致病菌，引发感染。AP本身不需要抗生素治疗，但若患者合并感染如胆道感染等，此时就需要及时使用抗生素治疗。
胰腺大量坏死后，机体免疫力降低，很容易造成感染。国内外共识指出，当胰腺坏死的体积超过1/3时，即使无感染证据也应预防性地使用抗生素。此外，AP患者合并肺部感染时，患者往往需要进行深静脉置管，这在一定程度上增加了感染的风险，此时，也应预防性地使用抗生素。AP可导致机体免疫、代谢等多方面失衡，因此，在使用抗生素治疗时可选择头孢三代、美罗培南、亚胺培南等抗菌谱较广的抗生素，然后再根据病情好转情况逐渐减少抗生素用量。从经济学和治疗效果来讲，采用这种治疗方法，患者获益较大。
消化界：临床医生是否应对急性胆源性胰腺炎患者进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术？
唐承薇教授：急性胆源性胰腺炎是由胆管结石尤其是一些微小结石导致胰管流出道阻塞引起的。从这个角度来讲，行ERCP术取出结石，疏通胆道是治疗AP的重要手段，但行ERCP术也可能会导致胰腺炎。目前全球医学界普遍达成共识，当AP患者的胆道有明显嵌顿或感染应及早行ERCP术以减少胆道感染，预防病情重症化，当十二指肠严重水肿时不仅会增加手术难度，降低手术的成功率，还会进一步加重胰腺的炎症。但是，如果患者的胆总管没有形成明显的嵌顿或感染，而患者又处于中重度或重度时，不应行ERCP术，否则会进一步加重炎症风暴，加重病情。
消化界：您的团队一直致力于急性胰腺炎（AP）的研究，您认为接下来AP的研究方向是什么？
唐承薇教授：AP是一个炎症风暴，其炎症网络较为复杂，可能是3维或4维。因此，临床医师接下来仍应紧紧抓住抗炎方向，用好抗炎药物，从不同角度拦截炎症才能更好地治疗AP。这需要临床医生通过对基础研究的不断探索，加深对疾病的认识，进而不断反思和改进常规治疗方法，寻找新的治疗手段。AP具有全身炎症反应效力，在早期控制炎症发展，不仅减少了患者的痛苦，还可以降低SAP的发生率，减少医疗资源的消耗。
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