医师介绍
蒋 鹏
医院
第三届精彩“芬”呈－“人福杯”重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛三等奖
病例标题
《把你做好真的很难
一例重症胰腺炎合并MODS患者的镇痛镇静》
病史概况
患者男性，37岁，BMI25，既往体健。主诉：腹痛、腹胀4天，呼吸困难并少尿2天。患者-10-26大量饮酒后，出现腹痛、腹胀不适，外院治疗2天病情加重，出现呼吸困难，少尿，于-10-:30入住我科。
入科查体
患者烦躁不安(RASS≥2分)；T：38℃，HR：次/分，RR：38次/分，BP：/85mmHg；心肺查体：双下肺呼吸音消失；消化系统：腹壁张力较高，腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），肠鸣音消失。
辅助检查
肺部CT示：双侧胸腔积液，双下肺不张；腹部CT示：胰周渗出明显，肠管扩张积气，腹腔广泛积液。
肺部CT
腹部CT
实验室检查
血气分析：pH7.30，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-17.7mmol/L，BE-8.8mmol/L，Lac3.30mmol/L，PO2/FiOmmHg；血生化：ALTU/L，ASTU/L，TBIL53.67umol/L，BUN17.70mmol/L，Crumol/L，AMYU/L，LIPAU/L；感染指标：WBC19.8×/L，Neu89.2%，Hb96g/L，PLT×/L，PCT32.ng/mL。SOFA评分11分。
入科初步诊断
●重症急性胰腺炎
●严重脓*症
●MODS
●腹腔高压综合征
入科治疗
1.无创通气：保证机体氧供；
2.镇痛镇静：先镇痛（舒芬太尼负荷剂量0.1ug/kg，维持剂量0.1ug/kg/h），再镇静（右美托咪定负荷剂量0.5ug/kg，维持剂量0.4ug/kg/h），评估患者CPOT评分1-2分，RASS评分0-1分；
3.建立中心静脉、动脉、CRRT、补液抗休克治疗……
入科后6h：
患者病情加重，SpO%，BP/60mmHg（NE0.12ug/kg/min），PaOmmHg，PaCOmmHg，评估患者CPOT评分6-8分，RASS评分3-4分，调整镇痛镇静方案为舒芬太尼0.15ug/kg/h，联合右美托咪定0.8ug/kg/h+咪唑安定4-5mg/h，评估患者CPOT评分3分，RASS评分1分，人机不协调。
入科后8h：
患者病情进一步加重，呈昏迷状，SpO%，PaOmmHg，PaCOmmHg，膀胱测压33cmH2O（25mmHg），行气管插管。
入科后8-16h：
实施浅镇静策略：即充分镇痛+持续镇静（舒芬太尼0.15ug/kg/h+右美托咪定0.5?0.8ug/kg/h+丙泊酚0?80mg/h），目标镇静RASS评分1至-2分，而患者实际RASS评分＞2分或＜-3分。
调整镇痛镇静剂量，加强镇痛镇静（舒芬太尼0.25ug/kg/h+右美托咪定0.8?1ug/kg/h+丙泊酚0?mg/h），患者目标RASS评分仍不理想，RASS评分＞2分或＜-3分。调整方案为深镇静。
入科后1-2D：
保持镇痛（舒芬太尼0.15ug/kg/h），联合镇静（右美托咪定0.5?0.8ug/kg/h+咪唑安定4?6mg/h），评估患者RASS评分≤-3分。
同时行穿刺引流（胰周渗出穿刺困难，胸腹腔积液引流）、肺保护通气策略、CRRT维持内环境稳定、优化液体治疗（保证器官灌注，减轻组织水肿）等支持治疗方案。
入科后3D：
患者氧合改善，循环稳定，腹压下降。HR次/分左右，BP/70mmHg；测膀胱压25cmH2O（18.8mmHg）；SIMV模式，Vtml，f14次/分，PEEP8cmH2O，平台压18cmH2O，PaO2/FiO/0.4=mmHg，Lac0.8mmol/L。
逐渐减轻镇静，但患者RASS评分＞2分，SBT无法进行，CRRT治疗频繁报警，目标导向滴定镇静效果不佳。复测膀胱压为28cmH2O，复查腹部CT：
入科后3-7D：
调整镇痛镇静方案，实施联合镇痛（舒芬太尼0.15ug/kg/h，瑞芬太尼5?8ug/kg/h+帕瑞昔布20mg2/日）+联合镇静（右美托咪定0.3?0.5ug/kg/h，丙泊酚50?80mg/h+咪唑安定5-8mg/h）策略，每日唤醒，维持RASS评分-2至-3分。同时，缩短控制通气时间，应用辅助通气模式。
入科后8D：
患者病情好转，RASS评分0-2分，膀胱压降至20cmH2O，氧合指数可达mmHg以上，SBT试验通过，顺利脱机拔管。患者RR20-30次/分，Vt-ml，FiO%-40%，SpO%以上。
入科后9-14D：
于入科后第9天放置小肠营养管，逐步进行肠内营养；每日辅助下床活动；第14天全小肠内营养，并转消化内科进一步治疗。
小结：
●疾病不同阶段存在不同的病理生理状态，以疾病为导向做到个体化镇痛镇静治疗；
●重视保护器官功能。
整理：曹梦
声明：本病例经作者授权发布，禁止其它公众平台转载。
（宜昌人福药业市场部）
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