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王远发、李航等于年8月在《中华实验外科杂志》上发表了《重症急性胰腺炎腹腔穿刺引流时机与疗效研究进展》，本共识汇总了国内部分专家关于重症急性胰腺炎腹腔穿刺引流时机与疗效的讨论结果。旨在提高对重症急性胰腺炎腹腔穿刺引流的认识与诊疗水平。本文对此意见进行解读。
一、重症急性胰腺炎（SAP）
与胰腺炎相关性腹水
重症急性胰腺炎发病机制复杂,个体间病情差异大。伴随着微创外科在SAP治疗中的应用与发展,既往传统的开放性坏死组织清创术逐渐被微创化治疗方案所替代,从而极大避免了传统手术所带来的手术风险高、并发症多及患者病死率高等一系列问题。
被国内外广泛认可的Besselink团队提出的升阶梯方案，被认为是胰腺炎外科治疗史上的里程碑田。在SAP进阶式治疗过程中,关于发病早期出现的胰腺炎相关性腹水(PAAF)的治疗是一个颇具争议的焦点。
SAP患者常常于发病24h内出现PAAF。研究发现,PAAF中含有大量*性物质可诱导相关促炎因子的表达,相继地激活胰腺腺泡细胞表达相关信号通路,甚至继发感染,使多器官功能衰竭、全身性炎性反应等继发性损害继而发生,进而加速了胰腺炎重症化过程。
于发病早期清除PAAF的聚集,理论上能够有效遏制SAP患者病情的进--步发展,甚至能够避免进一步的升阶治疗,对改善SAP预后有积极意义。
二、胰周感染的诊治
1、胰周感染是胰腺周围环死液化组织继发感染,是SAP常见的严重并发症之一，多由于胰腺组织的炎症、水肿及坏死,以及全身性炎性反应导致肠屏障受损细菌易位等原因所致,SAP患者一旦继发胰周感染，其病死率高达50%。
2、胰周感染的诊治是SAP治疗过程中的关键环节。对于胰周感染的诊断，临床常联合影像学检查及临床征象。
3、此外，有学者发现降钙素原的浓度与胰周感染的风险或严重程度正相关。
4、随着微创外科发展的突飞猛进,SAP的治疗呈现多样化。大量研究表明,早期对胰周感染行经皮穿刺置管引流术(PCD)与行开腹清创术相比,其并发症发生率及死亡率明显降低。虽然PCD被广泛应用于SAP的治疗,但是主要治疗胰周感染，并不针对早期PAAF的处理。
三、早期PAAF的处理
1、大多数研究团队认为PAAF与病情严重程度无关,且穿刺为有创性操作,无需早期处理建议行保守治疗。
2、Zerem等单中心回顾性队列研究发现,对于伴有PAAF的SAP患者,积极的穿刺引流比保守治疗方式更为有效,能够有效改善SAP患者预后。早期完善腹腔穿刺置管引流(APD)将腹腔中PAAF有效地引流至体外,SAP患者预后可以得到明显的改善。
早期APD治疗是一种安全、有效的措施。APD有望成为“升阶梯”微创外科治疗策略的有力补充。
四、APD与PCD
1、PCD治疗AP合并液体聚集主要处理的是腹膜后的包襄性积液,而早期的PAAF则需要依赖APD。如将APD作为重症急性胰腺炎患者行PCD前的补充治疗,不仅及时地清除有害的PAAF,避免新生积液的聚集,大大减少体内对*素的吸收,有效地减轻全身中*症状,进而改善器官功能状况,减少脓*血症、出血、消化道瘘等并发症的发生,且能迅速缓解腹腔内的高压状态,使临床症状迅速缓解”。
2、APD也可作为手术前的过渡治疗,为后续的升阶治疗提供治疗途径。虽然有些患者早期行APD治疗,其穿刺的引流液为澄清透明淀粉酶水平正常且细菌培养是阴性,导致穿刺后的治疗周期长，带管痛苦,后期合并院内感染等一系列问题,但保守治疗引起的细菌易位可能引发比穿刺引流更为严重的二次感染。
3、关于APD的最佳时机仍未有统一的标准,许多细节与争议有待今后进一步探索与完善。
五、小结
伴随着科学技术在微创化治疗SAP的发展,SAP的治愈率天大提升，前期研究表明，部分患者可以通过早期APD治疗完全清除PAAF,从而避免了SAP患者的升阶治疗,同时早期APD可以对减少SAP晚期并发症发生率及缩短住院时间有肯定意义。
虽然现阶段APD在SAP的治疗中取得到了认可，但关于发病早期不同时间窗行APD对SAP患者临床疗效的影响仍然存在争议。
因此，探讨发病早期不同穿刺时间窗对APD治疗SAP效果的影响，其结果有望为APD时机的选择提供一项高质量的循证医学证据并有针对性地制定相关临床诊治方案。
参考文献：
[1]王远发,李航,孙宝震,季德刚.重症急性胰腺炎腹腔穿刺引流时机与疗效研究进展[J].中华实验外科杂志,,37(08):-.
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