在临床诊断中，病理学检查有时有决定性意义，如内镜活组织检查、细针穿刺细胞学检查、胸腹水细胞学检查、尸体解剖等。随着临床检验和影像学快速发展，有些病变原本要进行病理检查，现在通过无创手段就能得到明确诊断，这使得临床医生寻求病理检查的意愿有所降低。但是，病理检查仍有着不可替代的作用，其价值不可忽视。
01
尸检是死因诊断“金标准”
笔者毕业后，曾在医学院病理教研室工作过一段时间，经历过的一例尸体解剖，让我至今难忘。有一名50多岁的男性，在聚餐时喝了一点酒。聚餐结束时，他哼着小调回了宿舍，夜间未发现任何异常，第二天一早，同室的人却发现他已经奄奄一息，医院，虽然进行了抢救，但没多久患者就去世了。家人想弄清死因，医院进行了死亡病例讨论。专家一致认为，死因不是急性心肌梗死就是脑出血，但不能完全肯定，建议进行病理尸体解剖。这个任务就落到我们病理解剖教研室头上。那是20世纪80年代初，我与教研室蔡教授医院。了解病情和临床诊断后，蔡教授对临床诊断似乎有疑问。我们开始进行尸体解剖，重点是脑和心脏。但奇怪的是死者的脑和心脏都没有问题，颅内没有出血，心肌也没有坏死，冠状动脉甚至没有粥样硬化痕迹。看来要逐一进行全面解剖。当打开死者腹腔时，我们发现其肝、肠没有异常，而腹腔内有不少棕红色液体。蔡教授马上提醒：注意腹膜后的胰腺。他接过手术刀，慢慢细心解剖，暴露出的胰腺肿大、坏死，呈暗红色。各脏器标本经组织切片在显微镜下观察，都没有异常，而胰腺从整体和显微镜下观察，均诊断为急性出血坏死性胰腺炎。原来，出血坏死性胰腺炎也可引起猝死！蔡教授在病理解剖报告签字时，语重心长地对我说：“临床诊断与病理诊断常有差距，不管临床推理多么合理，尸体解剖是死亡病例诊断的‘金标准’。它会反过来促进临床诊断水平的提高。其实这个病例有聚餐饮酒史，已经提示急性胰腺炎可能。”虽然我后来改了行，但对病理仍有深厚感情，它实际上是临床诊断是否正确的试金石。
02
病理报告是重要的参考
临床医生要重视病理学，这不仅体现在能看懂病理报告结论，还要了解它的内涵。如同临床医生在阅读影像学报告时，不光要看结论，还要能看懂影像表现一样。但需要注意的是，活检报告和术后病理报告也可能有差异，因为活检组织仅是一小部分，有时不能代表整体。不知从什么时候开始，不少内镜医师虽然取了活组织，但未待参考病理报告就给出内镜报告，这是不妥的。内镜诊断有时与病理诊断有一定差距，甚至结论相反，最好参考病理报告，并结合内镜所见和临床表现后，再作出诊断，发布内镜报告。同时，对内镜下可见的病变应尽量做活检，活检取出的组织数量也要合适，不能太少，标本越少，代表性越差。这样不仅有利于内镜医师诊断水平的提高，还便于对患者做出全面考量，否则可能留下隐患。笔者曾诊断一名胃溃疡患者，内镜下显示具有良性溃疡特征，而活检病理报告却判断为低分化腺癌。其实，也有内镜诊断为癌性胃溃疡，而活检和术后病理报告却显示良性溃疡的先例。笔者早年在病理教研室工作时，有一次处理一份外科胃切除标本。大体上看，该标本上有一个巨大的圆形溃疡，直径7厘米，较为浅表，表面有污秽苔。我认为是胃癌，复习病史胃镜诊断也是胃癌，但活检报告却提示有中度异型增生。教研室主任仔细观察后说：很可能是真菌感染。后经切片检查，果然是曲霉感染。
03
临床医生要学习病理学
临床病理学发展很快，过去只靠形态学诊断，而现在有多种手段可以协助诊断，如应用免疫组化染色技术，可将许多过去难以明确的病变进行明确诊断，有利于临床医生对疾病性质做出判断。所以，临床医生也应及时学习病理学的相关进展。但病理学也不是万能的，它只是相对的“金标准”，影响其准确性有多种因素，如临床医生取材不当，取材后固定不规范，快速切片判断有困难，活检有局限性等。有时，病理医生面对不典型的镜下表现也很为难，不敢贸然诊断，只能给出模棱两可的诊断，如“倾向于恶性肿瘤”，或单独描述细胞和组织形态，而没有结论，或建议再取材等。这时，临床医生必须要与病理医生及时沟通，互相交流学习，以利于得出最符合实际情况的结论。
文：医院消化内科主任医师陈正言
编辑：于梦非胡彬
审核：徐秉楠闫龑
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