前面说小柴胡汤主治往来寒热、胸胁苦满，呕吐心烦等证，但如果这种病情再加重一点，或者出现了大便干结、便秘腹痛、热结旁流、深色烦躁、口舌干燥、舌红苔黄等热证，此时单纯的小柴胡就搞不定了，怎么办呢？可以用大柴胡汤来清热泻下，小柴胡汤在于补，大柴胡汤在于通，方中的大黄、黄芩是非常强力的泻火药，可以去除脏腑的内热。
本方所治为少阳胆腑热实证或者少阳兼阳明腑实证，可以看成是小柴胡汤去掉人参、甘草，加上枳实、大黄、芍药，增加生姜的用量而成，这样做就减弱了扶正的力量，增强了舒达气机的力量，当然，如果患者有正气不足的情况，人参、甘草是可以不去掉，反而效果更好。
什么时候用大柴胡汤？
1.按之心下满痛痞硬。
2.呕吐或有下利，或有腹胀便秘。
3.郁郁微烦或发热，汗出不解。
4.脉弦实，舌红苔黄。
胰腺炎多有寒热往来、心下满痛、心烦呕吐等临床表现，符合热结在里的证候特征，所以可以用大柴胡汤治疗。
胆囊炎、胆结石等胆道疾病，上腹部疼痛拒按，也可以使用本方，大柴胡汤是天然的利胆药，其中的大黄既能通腑泄热，也能活血利胆，促进胆汁通过大肠排泄而出，此时如有热证，可加黄连以促其效。
消化不良、胆汁反流性胃炎等胃肠动力不足的人，也可以使用本方，能促进胃动力恢复。
此外肝气上逆导致的各种疾病，如满脸通红的高血压、脂肪肝等疾病，有明显热象与便秘者，可以使用本方，此外，发热、咳嗽、气喘、便秘、腹泻、腹痛等疾病，都有可能使用本方。
使用大柴胡汤时，一般脉象弦实有力，舌苔黄，口苦，剑突下胸腹部肌肉的紧张感或疼痛拘按，胸中憋闷、腹胀呕吐、莫名烦躁、郁郁寡欢、甚至精神错乱等精神症状。
关于大柴胡汤治疗胆石症，曾有一个老中医就是用大柴胡汤加鸡内金、金钱草、海金沙等药物，但是服药前需吃鸡蛋等诱发胆结石发作的食物，人为制造病发症状，然后有是证用是方。
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