话理知·医保保险条例学习笔记（13）
本文初衷
根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率最高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。
一、什么是按病种付费？
按病种付费是指医疗保险经办机构依据疾病诊断分类，以病种为付费单元确定付费标准，按医疗机构付费的方式。
按病种付费目前主要有两种形式：
①单病种付费
指医疗保险经办机构将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式。单病种付费属于按病种付费的一种初级形式。
②疾病诊断相关组付费
指医疗保险经办机构根据疾病的主要诊断组别和治疗方式，结合参保病人的年龄、性别、疾病轻重程度、有无并发症和合并症等情况，将疾病分为若干组，并对每一组确定一个付费标准，向医疗结构付费的方式。我国有些地方参照疾病诊断相关组付费方式在实际应用中了做了本地化处理。
二、按病种付费的特征是什么？
按病种付费直接与疾病诊断及治疗方式相关，
与医疗机构治疗具体病例发生的实际医疗费用无直接关系，主要适用于住院，门诊一般为慢性病及特殊病。
三、按病种付费中的病种是怎么确定的？
目前我国主要有4种形式来确定：
①按单病种确定病种
按单病种确定的病种即筛选出住院病种中的单纯性病种，将其作为按病种付费的对象，以减少医疗保险付费方式管理难度和提高其可操作性。
②按常见病、多发病确定病种
按常见病、多发病确定病种即筛选出住院病种中的常见病、多发病病种，将其作为按病种付费方式的主要对象，以提高医疗保险付费方式的覆盖效应。
比如成都市、吉林市将急性阑尾炎、腹股沟疝、子宫肌瘤等这些临床常见病及多发病纳入按病种付费管理。
③按医疗费用确定病种
按医疗费用确定病种即筛选出住院病种中医疗费用排列前位的病种，作为按病种付费的对象，提高医疗保险付费方式对控制费用的管理效应。
以济宁市为例，这个城市为加大按病种付费对医疗费用的控制力度，选择单次住院医疗费用1万元以上的病种20个，比如甲状医院是的结算费用，并且是包含术后化疗费用的；乳腺癌根治术在三家不同级别的机构能够报销的比例是不一样的；冠状动脉内支架植入术国产的就便宜一点，进口的贵一些，但这里需要注意的是这个限额里不包括支架本身的费用。
④按主要诊断与治疗方式确定病种
按主要诊断与治疗方式确定病种，即将住院病种的主要诊断与治疗方式相结合，筛选相关住院了病种实行按病种付费，以合理处理同一病种因治疗方式不同而造成的费用差异。
四、怎么理解按病种付费的利弊？
按病种付费的主要优点：
①能够有效控制医疗费用，降低基金支付的风险
按病种付费结算方式最突出的特点是按病种人次结算，超支不补，结余归己。这就能促进医疗机构积极主动地规范医疗行为，防止过度医疗，控制医疗费用，达到降低医疗服务成本、减少不必要医疗服务的目的，从而减轻病人负担及减少医疗保险基金的支出。
②提高医疗机构的效率和产出，促进医疗机构加强成本管理
激励医疗机构为活动结余而主动降低成本，提高卫生资源的使用效率，增加医务人员技术劳务价值，改善服务质量，在一定程度上促进了成本核算。
③提高参保病人的满意度，改善医患关系
按病种付费制度在客观上限制了医务人员开“大处方”、过度检查和过度治疗，收费程序简化，工作效率提高，增加了参保病人对医师的信任度，从而能较好地改善医患关系，参保病人满意度随之提高。
一个政策的实行都会有正反两面影响，因此，按病种付费也是会有一定的弊端
主要弊端有以下几方面：
①覆盖的病种及病例有限
由于病种医疗保险费用标准难以确定以及单病种病例不容易明确，目前单病种付费的病种非常少，导致病种覆盖面同参保病人需求有极大差距。
②按病种付费标准测算较难
由于疾病的复杂性、诊断方法的多样性，给病种医疗保险费用标准的制定带来一定困难，随着药品、耗材价格不断变化，以及新技术日新月异的发展，给费用测算带来一定困难。
③提升诊断
病种支付是建立在诊断基础之上的，因此，诊断对结算工作至关重要，而医学的特殊性和信息的不对称性，都易产生较高诊断的问题，尤其是个别同类疾病中，容易产生人为提升诊断的问题，通俗一点讲就是可能会出现轻症往重病治的倾向。
④医疗机构减少服务
医疗机构往往通过减少服务量，或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的参保病人可能成为牺牲品。
⑤推诿重症病人
医疗机构为规避少数重危病例医疗费用花费较多，并高于该病种付费标准而导致支付不足的问题，往往拒收重症参保病人。
国家针对这些问题也采取了一些管理的配套措施，在签订的协议中明确规定医疗机构要“严格执行出院标准，不允许医疗机构诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症参保病人分解多次住院”，同时也给医疗机构定下了关于按病种付费的考核指标：
五、按人头付费是什么？
按人头付费指医疗保险经办机构根据医疗机构在一定时期内（通常为一年）提供医疗服务的人头数和人均付费标准，向医疗机构付费的方式。
目前我国试行按人头付费主要以门诊为主，它的主要特征就是通过实行签约服务，将参保人员相对固定在一家医疗机构（即签约中心），确定医疗机构的服务人员（即签约参保人），实行基层首诊制，也就是我们所说的门诊定点这种方式。
按人头付费的特点
是以签约参保人数为基数，根据人均标准确定付费总额并向医疗机构支付费用，与参保人员是否就医及实际发生的医疗费用无关。
按人头付费的作用
通过调节医疗保险基金流向，可以促进基层医疗机构从注重疾病治疗向健康保障、疾病预防转变，改变参保人员的就医行为，引导卫生资源合理配置。
六、按人头付费的主要优缺点是什么？
按人头付费的主要优点有以下三个方面：
①控制门诊费用针对性强
按人头付费属于预付制，对控制门诊医疗费用效果明显，通过预先确定按人头付费人均标准，激励医疗机构合理提供医疗服务，自觉控制费用，规范医疗行为，保证参保人员获得合理的基本医疗服务。
②操作简单易行，节约管理成本
按人头付费管理成本较低，确定门诊定点医疗机构服务人数及人均标准相对简便，并可引导医疗机构形成自我费用调控机制，有利于节省医疗保险经办机构的管理成本。
③引导参保人员到基层医疗机构就诊
按人头付费建立了“资金跟着参保人走”的政府购买基本医疗服务的新机制，引导基层医疗机构转变服务机制，引导参保人员到基层医疗机构就医，逐步改善大医疗机构人满为患、小医疗机构门可罗雀的情况。
按人头付费的弊端：
①医疗服务提供不足，质量降低
按人头付费可能出现服务提供不足、服务质量下降等现象，如不采取有效措施强化监管，将影响到医疗质量，不利于提高参保人员的基本医疗效益。
②转嫁费用风险，增加参保人员负担
按人头付费可能会出现将可门诊治疗的参保人员转为住院治疗，或增加参保人员自费项目，将费用负担转嫁给参保人员。
总结
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