急性胰腺炎的诊断治疗与预后评估 [复制链接]

轻症急性胰腺炎的死亡率较低，但重症急性胰腺炎的患者更容易出现并发症，死亡率更高。尽管血清淀粉酶和脂肪酶水平仍然是急性胰腺炎诊断使用最多的方法，但其他生物标志物和炎症介质（如胰蛋白酶原）仍在研究中，以用于临床。Ranson的标准，Imrie评分系统，急性生理和慢性健康评估（APACHEII）量表以及计算机断层扫描严重度指数是对这种疾病的严重程度进行分类的系统；亚特兰大分类法被广泛用于比较这些系统并标准化临床试验。内窥镜超声检查和磁共振胰胆管造影等成像方式的新发展为医师提供了更多选择，帮助他们确定胰腺炎的原因并评估并发症。肠内营养优于肠外营养，可改善患者的预后。正在进行临床试验，以评估感染性坏死患者中抗生素的作用，选择和时机。

急性胰腺炎是胰腺的可逆炎症过程。尽管疾病过程可能仅限于胰腺组织，但也可能涉及胰腺周围组织或更远的器官部位。急性胰腺炎可能是单纯性发作，也可能是反复发作。它有多种原因，严重程度从轻度到严重不等，危及生命。一些患者可能需要短暂住院，而可能其他重症患者，伴多器官功能障碍，需要重症监护治疗。轻度急性胰腺炎的死亡率非常低（不到1％），而重症急性胰腺炎的死亡率可以达到10％到30％，具体取决于无菌和感染性坏死的存在。在美国，每年有,例患者因急性胰腺炎入院。

急性胰腺炎最常见的危险因素是胆囊疾病（通常由胆总管结石病引起）和长期饮酒。表1列出了急性胰腺炎的危险因素。鉴于新出现的诊断方法，最新的指南不建议诊断“特发性急性胰腺炎”。

急性胰腺炎的标志性症状是上腹痛的急性发作，并持续发作，通常伴有恶心和呕吐。疼痛的常见部位是上腹和脐周区域。疼痛可能会扩散到背部，胸部，侧腹和小腹。患者通常会坐立不安并向前弯曲（膝盖胸部的姿势）以减轻疼痛，因为仰卧姿势可能会加剧症状的强度。体格检查的结果各不相同，但可能包括发烧，低血压，严重的腹部压痛，监护，呼吸窘迫和腹胀。

诊断

对于急性胰腺炎，没有单一的实验室检查或临床体征可明确诊断。目前正在评估许多生物标志物和炎症介质，以预测急性胰腺炎的严重程度。最初的实验室评估应包括淀粉酶和脂肪酶的水平；全血细胞计数，有差异；代谢组（血尿素氮，肌酐，葡萄糖和钙水平）；甘油三酸酯水平；尿液分析和动脉血气。

胰腺的腺泡细胞分泌的淀粉酶和脂肪酶是用于诊断急性胰腺炎的最常见实验室标志物（表2）。出现急性胰腺炎的酒精中*患者的淀粉酶水平可能是正常的，特别是如果他们以前患有酒精性胰腺炎发作时;淀粉酶水平可能是正常的;特别是如果他们以前患有酒精性胰腺炎;因此，串行测试可能无济于事。血浆脂肪酶比血浆淀粉酶更敏感，更特异性。

最近的研究已经检查了潜在的生物标志物，以预测胰腺炎的严重程度和预后（表2）。胰酶原和胰蛋白酶参与急性胰腺炎的自消化过程似乎相关性很强。其他研究性血清学标志物包括胰蛋白酶原激活肽，C反应蛋白，降钙素原，磷脂酶A和细胞因子白细胞介素6和白细胞介素8和胰腺损伤，因为这些可能是可靠预测急性胰腺炎严重程度和补充影像学方法的有价值的工具。目前，这些标记物的临床可用性有限，但是人们对更好地理解免疫反应和胰腺损伤标记物有极大的兴趣，因为这些标记物对于可靠地预测急性胰腺炎的严重程度和补充成像方式有极高的价值。

预后

急性胰腺炎患者的早期评估和风险分层对于区分轻度和重度疾病患者很重要，因为重度疾病患者通常需要重症监护治疗。几种评分系统可以预测胰腺炎的严重程度，最近的工作试图比较它们的相对预测值。

已经开发并验证了Ranson的标准，Imrie评分系统，急性生理和慢性健康评估（APACHEII）量表和计算机断层扫描（CT）严重度指数，以预测包括死亡在内的不良预后。（表3）

研究表明，与其他系统相比，CT严重度指数在预测急性胰腺炎的严重程度方面具有一些优势。一项研究发现，CT严重指数得分5或更高与住院时间延长以及更高的死亡率和并发症相关；CT严重指数得分5或更高与10％的死亡率相比具有15倍的死亡率小于5。在Ranson的标准和APACHEII量表评分与死亡率或住院时间之间未发现关联。

另一项研究表明，CT严重性指数比兰森的标准或APACHEII量表更能预示严重的急性胰腺炎。但是，CT严重度指数是在入院后72小时进行的，而APACHEII量表和Ranson的标准评分分别是在24小时和48小时计算的。

一项观察性研究表明，在48小时之内获得的CT严重度指数评分与并发症和死亡率的关系比Ranson的标准更好。比较评分（Ranson标准，APACHEII量表和造影剂增强型CT）以定义严重急性胰腺炎的方法，这有助于标准化临床研究。

表4结了比较这些预后系统和患者相关结果（例如排除严重急性胰腺炎）的证据。预后评分越高，包括死亡率在内的临床结果越差。不论评分标准如何，入院后24小时内器官衰竭的迹象都会显着增加死亡风险；因此，需要密切监测对治疗的生理反应。

放射成像技术的进展

放射影像学可用于确认或排除临床诊断，确定病因，评估严重程度，检测并发症并为治疗提供指导。近年来，成像方式的范围已大大扩展。传统的成像方式包括平片X线摄影，腹部超声，CT扫描和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；较新的选项包括内窥镜超声检查和磁共振胰胆管造影（MRCP）。该领域的最新研究集中在这些测试的开发以及对它们在临床护理中的应用的更好理解。

经腹超声检查可确定胆石症，肠内气体会限制胰腺成像的准确性，但如果胰腺可见，则影像学检查可显示胰腺肿大，回声壁改变和胰周液。CT增强扫描是标准的成像技术通常不建议CT用于轻度，单纯性胰腺炎患者，但应保留用于临床或生物学恶化的病例。常规使用CT是否会增加住院时间以及是否使用CT一直存在争议。造影剂诱发发病的潜在风险限制了其在某些患者中的使用。磁共振成像并不常用，但如果需要更好地可视化胰周炎症，坏死或积液，则可能需要进行磁共振成像。

ERCP有助于评估不太常见的胰腺炎原因（例如，微结石症;Oddi括约肌功能障碍;胰腺分裂;以及胰管狭窄，可能是良性或恶性）。胆道脓*症，重度胰腺炎伴胆道梗阻，胆管炎，胆红素升高，*疸加重和持续存在，或在超声检查异常的情况下出现疼痛加重的迹象，因为这些患者可能需要立即进行手术或胃肠病干预。胆囊性胰腺炎，发病率和死亡率因采用早期选择性ERCP而降低。

MRCP是一种较新的非侵入性技术，被称为“胰腺癌”。MRCP可以在术前用于确定哪些患者将从ERCP中受益。MRCP被认为与增强CT一样准确，可预测MRCP与ERCP不同，它不具有进行结石摘除，支架置入或活检的干预能力。MRCP对小结石（小于4mm），小壶腹病变和导管狭窄的检测灵敏度较低，MRCP可以评估胰腺和胰周囊肿，对于无法或无法成功进行ERCP的患者很有帮助。

另一项新技术是内窥镜超声检查，该技术在记录结石和肿瘤方面非常准确，但使用频率比ERCP少。内镜超声检查可用于肥胖患者和肠梗阻患者，并可帮助确定哪些急性胰腺炎患者将从治疗性ERCP中受益最大。内镜超声检查可辅助内镜透壁囊肿和脓肿引流。内窥镜超声检查和MRCP有望增加寻找急性胰腺炎病因的选择范围。表5比较了各种成像技术的敏感性和特异性。

急性胰腺炎的治疗问题

在急性胰腺炎患者中，积极补充热量，控制疼痛，密切监测血液动力学和容量状态，注意营养需求以及监测并发症是至关重要的。由于一些临床指南和综述详细描述了这些管理问题，因此本文仅基于管理的两个重要方面的最新进展提供简要更新：营养和抗生素的作用。

医师经常发现有关急性胰腺炎患者营养管理的决定具有挑战性，因为历史上一直认为需要进行胰腺休息。然而，与总的肠胃外营养相比，总肠内营养已被证明对重症急性胰腺炎患者具有明显的益处。荟萃分析得出的结论是，肠内总营养等于或优于肠胃外总营养，但是需要更多的研究来明确哪种肠内营养（即口服，鼻胃或鼻空肠喂养）最有利于患者预后。几项随机研究表明，鼻空肠喂养可通过抑制肠道细菌的移位来预防感染坏死的发生，从而预防发病和死亡。对于严重的胰腺炎患者，这通常是首选方案，但如果存在肠梗阻则可能无法实现。

重症急性胰腺炎的晚期并发症之一是胰腺坏死。当坏死被感染时，死亡率增加。抗生素已显示可改善严重急性胰腺炎的患者预后。最近一项对例急性坏死性胰腺炎接受环丙沙星（Cipro），甲硝唑（Flagyl）或安慰剂治疗的患者进行的双盲，随机对照试验

胰腺坏死的感染率，全身并发症或死亡率没有显着差异。急性坏死性胰腺炎研究的荟萃分析得出结论，预防性抗生素可以降低胰腺脓*症，死亡率，额外的胰腺感染和手术率由于对于坏死性胰腺炎的预防性抗生素问题证据不一，因此必须权衡上述益处与风险（例如不良反应，真菌感染，耐药性）。

感染性坏死也可能提示手术清创。仅当患者临床恶化或无改善时，才建议进行无菌性坏死手术。手术通常在症状发作后的两周内进行，与立即手术相比，这种延迟已被证明可以降低死亡率。手术技术在不断发展，并且正在进行的研究正在评估各种方法的有效性。

图1是对轻度和重度急性胰腺炎的诊断评估，鉴别诊断，预后评估和治疗所涉及的关键原则和步骤的概述和总结。