胆囊切除后为什么还会再长结石 [复制链接]

胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的主要方式之一，部分患者在胆囊切除术后数年，几个月，甚至几天时间，出现上腹部疼痛、寒战高热、皮肤巩膜*染等症状。血液生化检查提示白细胞、胆红素、肝酶、淀粉酶等指标异常，腹部超声、CT或磁共振发现胆总管存在结石，即胆总管结石。胆总管结石可引起急性胆管炎、梗阻性*疸、急性胰腺炎、肝功能异常等并发症。当发现胆总管结石或出现胆总管结石相关并发症时，患者及家属首先“张医生，我胆囊都切掉了，为什么还会长结石？”，部分患者甚至带着质疑的眼光问道：“张医生，是不是胆囊切除手术没给我们做好啊！”。作为胆石病外科的医生，胆囊切除术后出现胆总管结石已经习以为常，但是对于首次出现这种情况的患者和家属，我们仍需详细解释，以消除患者及家属对我们的误解。

临床统计发现胆囊切除术后胆总管结石发生率为5%～10%，根据胆总管结石性质可分为以下几种：

1.胆囊切除前就存在胆总管结石

我国健康人群胆囊结石发生率为10%左右，其中10%～15%的胆囊结石患者合并胆总管结石。上腹部超声是体检和门诊发现胆囊结石的首选方式，具有价格便宜、准确率高的特点，但是受胰腺及肠道气体的干扰，对胰腺段及十二指肠段胆总管内的结石，超声诊断率则较低；其次，胆囊结石患者接受胆囊手术前，一般常规行上腹部CT检查，但是X线可以穿透胆固醇结石，这种结石在CT上不显影，即我们常说的阴性结石；磁共振及胰胆管水成像（MRCP）对胆总管结石具有较高的阳性率，但是直径小于3mm或胆胰管壶腹内的结石，磁共振也不显影。因此，受腹部超声、CT及磁共振检查的敏感性的限制，导致胆囊切除术前胆总管结石的漏诊。此外，磁共振预约时间较长、费用较高，医院，磁共振并不是胆囊结石患者术前常规检查，部分急诊手术患者术前仅有腹部超声报告，而未做CT及磁共振，也是胆总管结石漏诊的原因之一。

2.胆囊切除术中胆囊结石或胆囊管结石排入胆总管

胆囊切除术需要在全麻状态下进行，在麻醉使用肌松药的作用下，胆囊平滑肌一般处于松弛状态，胆囊结石容易通过胆囊管进入胆总管。其次，胆囊切除过程中，需要对胆囊进行牵拉、挤压，在外力的作用下，也可以将胆囊结石或胆囊管结石挤入胆总管。我们在临床工作中发现，胆囊结石合并胆总管结石患者，首先行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取出胆总管结石，在胆囊切除术后行经鼻胆管造影时，胆总管仍存在胆总管结石的发生率约为5%。

3.胆囊切除术后细菌逆行感染形成胆总管结石

胆囊排入胆总管的结石多为胆固醇结石，而胆总管原发结石多为胆色素结石或混合结石，与细菌感染有关。胆囊切除术后十二指肠细菌逆行感染主要有以下原因：第一，胆囊壁和胆总管末端乳头括约肌是胆囊收缩素（CCK）分布最密集的部位，胆囊切除术后，小肠粘膜分泌的CCK密集作用于乳头括约肌，使乳头括约肌舒张时间延长，更容易导致肠道细菌逆行进入胆总管。第二，胆囊切除后，机体失去了存储胆汁的脏器，肝脏分泌的胆汁只能存储在胆总管内。由于胆管壁对水分重吸收能力有限，导致胆道压力升高，肝内外胆管代偿性扩张。当胆道压力升高至乳头括约肌难以承受的数值时，乳头括约肌被迫开放，将部分胆总管胆汁喷入十二指肠，胆总管压力下降后，乳头括约肌重新闭合，胆总管压力再次升高，乳头括约肌再次开放排泄胆汁，如此反复。因此胆囊切除术后，乳头括约肌开放次数显著增多，细菌逆行进入胆总管概率也显著升高。第三，胆囊未切除患者，进食后，胆囊收缩、十二指肠乳头括约肌开放，胆囊胆汁经胆囊管-胆总管-十二指肠乳头括约肌，排入十二指肠，胆汁排出的速度较快，不利于肠道细菌进入胆总管。而胆囊切除术后，在胆道压力升高，乳头括约肌被迫开放，胆总管胆汁排入十二指肠的胆汁量较少，胆汁排泄速度较慢，与未切除胆囊时相比，细菌更容易进入胆总管。

4.胆囊切除术存在胆胰管汇合部疾病患者出现胆总管胆汁淤积

胆胰管汇合部疾病会引起胆汁排泄障碍，是引起胆囊胆汁淤积、胆固醇过饱和和胆囊结石形成的重要原因之一。由于临床医生对胆胰管汇合部疾病认识不足，虽然胆囊已经切除，但是胆胰管汇合部疾病仍未发现或治疗。胆汁排泄障碍现象依然存在，直接导致胆总管胆汁淤积，最终形成胆总管结石。此时不仅需要取出结石，更需要处理胆胰管汇合部疾病，解除胆汁流出道梗阻，恢复胆汁通畅引流。

5.胆囊切除术后胆道流体力学改变

胆囊作为胆道系统一部分，切除胆囊虽然不会影响患者生命，但是会影响胆道流体力学的改变。存在胆囊的患者，胆总管一般无扩张，胆总管内胆汁在排泄过程中分层流动。当胆囊切除后，胆总管代偿性扩张，胆总管排泄的胆汁由层流变为湍流，在胆总管末端形成漩涡，更容易导致胆总管内胆固醇、胆汁酸盐的析出而形成结石。

上述五条就是胆囊切除术出现胆囊结石的原因。在切除胆囊前，我们应该就胆囊切除术发生胆总管结石的相关情况，与患者和家属沟通，以避免患方的误解。同时，也可以增加患者的依从性，做好门诊随访工作。对于胆囊切除术后发生胆总管结石，做到早期发现、及时处理，减少胆总管结石引起急性胆管炎、急性胰腺炎、梗阻性*疸等并发症的发生率，以减轻患者痛苦，提高患者生活质量。