问题1：
儿童急性淋巴B白血病（中危），确诊后按方案化疗，之前检查没有残留，近期骨穿结果显示白血病细胞50%。目前是否可以做CAR-T治疗？治愈率多少？能不能只做CAR-T不移植？
童春容主任
患者为儿童急性淋巴细胞白血病化疗后血液学复发，骨穿报告显示白血病细胞50%是血液学复发。
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建议：
先用CAR-T或者CD3/CD19双抗治疗达到完全缓解(CR)。患者能否做CAR-T，需要评估CAR-T治疗的风险指标后决定。如果能做，CAR-T是目前能达到CR的最好方法，CR率可以达到90%以上。如果不能做CAR-T，也可以先用CD3/CD19双抗治疗，一个疗程CR率近50%；
在以上治疗前，建议患者
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①做全身PET-CT，如果有全身多部位髓外白血病，建议在以上治疗达到CR后异基因造血干细胞移植（allo-HCT），高博医院移植后长期不复发概率70%多；如果有1~2个部位髓外白血病，加局部放疗；
②查患者及其父母血液种以上遗传易感基因，如果问题大，建议allo-HCT；
③查染色体、基因变异情况，如果问题大，建议allo-HCT;
④查骨髓细胞几百种以上基因变异找靶向药；
如果CAR-T或双抗治疗达到CR，无以上必须移植的情况，可以联合多种靶点的CAR-T、靶向药、化疗和其它免疫治疗，维持白血病基因持续阴性2年以上。
问题2：
去年3月患者确诊为慢粒（伴BCR-ABL）转急淋白血病，5月做了移植，供者是父亲，移植后6个月脑脊液检出幼稚细胞。今年2月骨穿结果：流式检测微小残留白血病（FCM-MRD）0.57%、BCR-ABL融合基因转阳，ABL1激酶TI突变、P-Loop区发生EK和EV突变。请问有什么治疗方案吗？做CAR-T能治愈吗？查出基因突变，原来吃的靶向药伊马替尼，达沙替尼都没效果了吗，是不是要换第三代普纳替尼？
童春容主任
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患者为慢粒急淋变，移植后复发。建议：
患者做全身PET-CT，如果有全身多部位髓外白血病，建议换供者二次移植；如果有1~2个部位髓外白血病，加局部放疗；
检测供者种以上遗传易感基因（同时用患者指甲比较），如果问题大，建议换供者二次移植；
查骨髓几百种以上基因变异寻找靶向药；
做流式检查看有无CAR-T或双抗或单抗靶点，如CD19、CD20、CD22、CD38、CD70等；
如果以上1条、2条检查不需要尽快移植，有CAR-T或双抗或单抗靶点，首选CAR-T或者CD3/19双抗治疗，达到完全缓解后用多种靶点CAR-T或双抗或单抗、多种靶向药、化疗、其它免疫治疗等方法治疗，维持在BCR-ABL定量0%在2年以上。如果这些联合治疗不能让BCR-ABL持续0%，也建议换供者二次移植；
患者白血病细胞出现ABL1激酶TI突变需要用三代络氨酸激酶抑制剂（TKI）普纳替尼，用一代、二代TKI无效。
问题3：
患者于9岁5个月时确诊为急性T淋巴细胞白血病伴NOTCH1：NM_:exon26:c.T＞C:p.FS基因突变。化疗第19天的骨髓达到CR,FCM-MRD＜0.01%。但一疗的第四次化疗当晚出现休克，检查发现：低钠血症，肾上腺、甲状腺功能不足，胰腺炎，同时脑部磁共振显示可逆性后部白质脑病综合症、垂体强化程度明显减低。一个月后进行脑部磁共振复查，复查结果显示可逆性后部白质脑病综合症已经不存在，但垂体强化程度依然明显减低且垂体较前变小（上缘凹陷，上下径约4.5mm）。目前进入了第四疗程的化疗，从四疗第一周开始，每次入院化疗后就会反复出现之前的肾上腺、甲状腺功能不足（T4/FT4/T3/FT3/TSH/ACTH/COR低），人觉得累、有时头晕，没胃口，便秘，出院10天左右会缓解一些。另外，近8个月来身高也无增长。孩子的19天、46天、以及年12月份的骨穿都显示缓解状态。请问：1.孩子的垂体萎缩是化疗造成的吗？这种肾上腺、甲状腺问题是否是和垂体变小有关？孩子的身高问题目前是否需要干预治疗（10岁只有cm）？2.NOTCH1基因突变是不是很容易造成垂体问题，甚至导致原发病容易复发？3.后续是否需要做移植？
童春容主任
患者为急性T淋巴细胞白血病伴NOTCH基因变异。化疗后完全缓解，但是有甲状腺、肾上腺功能低下，垂体萎缩。
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目前没有碰到过急性白血病化疗后的垂体萎缩的案例，是否需要干预治疗需要请血液科及儿科专家讨论后决定；
治疗后，甲状腺及肾上腺功能暂时低下问题不大，如果持续低下可以在医生指导下用药；
如果条件允许，可以检查药物代谢基因帮助调整化疗药剂；
NOTCH是T细胞肿瘤的常见基因，和预后及垂体萎缩关系不大；
为了解下一步是否需要做异基因造血干细胞移植，建议：
①做个全身PET-CT了解髓外白血病，因为T急淋容易发生髓外白血病，一旦有多部位髓外白血病，建议做异基因造血干细胞移植（allo-HCT）；
②查种以上遗传易感基因（做患者为主的种以上遗传易感基因，同时送父母标本），如果基因问题大也建议做异基因造血干细胞移植;
③用10万层以上深度测序定量检查突变的NOTCH，如果持续阳性也建议异基因造血干细胞移植。
问题4：
患者60多岁，在年8月查出急性淋巴细胞白血病，化疗2次后缓解，化疗第12月复发在外院做了CD19CAR-T细胞治疗。现在腰部以下麻木、走路困难，这是中枢神经复发的症状吗？
童春容主任
患者为老年急性淋巴细胞白血病化疗后复发，用CAR-T后出现下肢麻木无力。
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建议：
做个全身PET-CT，了解髓外白血病情况，如果有多部位髓外白血病，在身体允许的情况下行异基因造血干细胞移植；如果身体不允许，或者患者拒绝异基因造血干细胞移植，可以动员采集患者自体造血干细胞冻存，对髓外肿瘤部位放疗，联合渗透到骨髓外强的化疗，然后回输自体造血干细胞支持。然后联合多种靶点的CAR-T或者双抗或者单抗、化疗、基因检测指导的靶向药、免疫治疗等延长生命甚至治愈。如果有1-2个部位髓外白血病，可以局部放疗；
借2~3张初治骨髓涂片查种基因变异找靶向药，如果有靶向药，可以联合靶向药治疗；
如果PET-CT未发现髓外白血病，可以联合多种靶点的CAR-T或者双抗或者单抗、化疗、基因检测指导的靶向药、免疫治疗等延长生命甚至治愈。对于下肢肌力下降，建议：
①用以上多种可以用钙加活性维生素D3、氨基葡萄糖、双磷酸盐减少骨质疏松；
②在医生指导下做下肢康复治疗。
问题5：
患者为高级别大B细胞淋巴瘤，化疗后复发；同时患有慢性乙型病*性肝炎、脾梗死，做了CAR-T后，医生说治疗失败，目前在化疗，后续该如何治疗？
童春容主任
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高级别淋巴瘤只靠化疗不能治愈；建议：
①检测肿瘤细胞上有无CAR-T或双抗或单抗靶点，可序贯用多种靶点的CAR-T或双抗或单抗治疗，如CD19、CD20、CD22、CD79b、CD70、BCMA、CD38等；
②用肿瘤细胞或组织查几百种以上基因变异找靶向药，联合靶向治疗；
③同时建议查患者的种以上遗传易感基因，如果问题大，建议在以上治疗达到完全缓解后做异基因造血干细胞移植（allo-HCT），移植后可用CAR-T及靶向药防治复发；
建议用两种抗乙肝病*的药物，使血乙肝病*基因降低，以保证以上抗肿瘤治疗的进行。
专家介绍：童春容
高博医学（血液病）北京医院科研院长
血液一科（普通血液病）主任，免疫与靶向治疗学科带头人。曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫相关研究，从事血液内科临床工作及研究30余年。
擅长：各类恶性血液肿瘤的整合诊断，化疗、免疫与靶向治疗的综合诊疗以及个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。童春容主任为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CAR-T细胞治疗难治复发血液肿瘤领域处于国际领先水平，显著改善了难治复发患者的预后，取得出色的临床疗效，获得国际学术界的认可。
编辑
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童春容
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