患者，男，27岁，因“上腹痛2日，发热1日”于住院。患者入院前2日油腻饮食后出现上腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐胃内容物，无腹泻、胸闷、胸痛、喘憋等不适，1日前就诊于我院急诊，查血常规：WBC22.78x10^9/L,N68.3%，Hbg/L,PLTx10^9/L；凝血：PT14.8s，FDP48.1ug/ml，D-Dimerng/mL；PCT2.ng/ml；CRP.20mg/L；生化：ALT83U/L,AST47U/L,CHOL4.81mmol/L，TG1.62mmol/L，Ca2.16mmol/L，UAumol/L，BUN13.77mmol/L，CREAumol/，血AMYU/L，LPSU/L，尿AMYU/L；血气分析(NC6L/min)：PH7.34，PaO2：97mmHg，PaCOmmHg，HCO3-18.9mmol/L，A-aDOmmHg，P/F。
腹部CT：A
胰腺肿胀并混杂密度灶，考虑出血坏死性胰腺炎；胰周腹膜后及腹腔渗出积液伴积血。中下腹小肠及升横结肠肠袢袢积气积液扩张，麻痹性肠梗阻，重度脂肪肝，左侧胸腔少许积液。患者精神弱，禁食水，睡眠可，小便颜色深，甘油灌肠剂灌肠后排少量成形黑便1次，体重未测。
既往史：A
脂肪肝，高尿酸血症；
查体：A
T38.8℃，P次/分，RR32次/分，BP/90mmHg，嗜睡，皮肤巩膜无*染，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹膨隆，板状腹，中上腹压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失。双下肢不肿。膀胱内压力测定22mmHg，BISAP评分4分，Marshall评分7分，APACHEII评分17分。
入院诊断：A
1、急性胰腺炎(重症)；2、急性腹膜炎；3、腹腔间隔室综合征，4、麻痹性肠梗阻5、急性呼吸窘迫综合征；6、急性肾损伤；7、肝功能不全；脂肪肝(中重度)；8、高尿酸血症。
予禁食水、胃肠减压、善宁、潘妥洛克、舒普深、多烯磷脂酰胆碱，厚朴合剂通便，大*芒硝灌肠，以及限制性补液治疗。11-29复测膀胱内压力为18mmHg，于介入下放置空肠营养管，百普力鼻饲ml/d，结合针灸改善肠道蠕动，患者耐受可，未诉发热腹痛、腹胀等不适。
12-3复查上腹部MR：A
胰腺肿胀并混杂密度灶，可符合出血坏死性胰腺炎表现，胰周腹膜后及腹腔渗出积液伴积血，胰腺前方假性囊肿形成。患者体温逐渐降至正常，腹痛腹胀较前好转，膀胱内压力降至10mmHg，恢复排气、排便，肠鸣音增强，CRP、PCT、淀粉酶、脂肪酶较前下降，肌酐、胆红素降至正常，增加百普力至~ml/d，逐渐降级抗生素至12-10停用。12-16复查腹部盆腔增强CT提示胰腺假性囊肿呈吸收趋势。患者生命体征平稳，肠内营养耐受可，12-17恢复流食，12-19改为半流食，12-20停肠内营养，拔除鼻空肠管。患者病情平稳，恢复正常进食，胰腺假性囊肿呈吸收趋势，12-26出院。
医院EICU董桂英
总结急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）具有病情进展快、并发症多、病死率高的特点，既往主张以外科手术治疗，但有学者发现早期手术可能增加多脏器功能障碍风险，导致死亡。近年来主张急性反应期进行综合治疗，预防脏器功能障碍，可降低病死率。AP的救治过程包括液体管理、镇痛镇静管理、抗生素的使用、急诊ERCP、营养支持、脏器功能支持、腹腔间隔综合征的管理、局部并发症的处理、中医治疗等。本文着重强调AP早期营养支持的相关要点：依据最新急性胰腺炎急诊诊断治疗专家共识（）的推荐意见，应该在能够耐受的情况下早期经口进食(通常在24h内)，而非禁食。如果不能耐受经口饮食，应在入院后72h内尽早开始肠内营养（enteralnutrition,EN）治疗。EN可通过鼻-胃管给予。在消化不耐受的情况下，通过鼻空肠管给予。对于重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)患者，应根据腹内压和肠功能决定患者营养支持方法。推荐要素饮食和整蛋白饮食。早期肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群易位，从而降低发生感染以及其他严重并发症的风险。肠内营养支持方法应遵循“个体化”原则：应根据患者腹内压（IAP）和肠功能情况决定重症胰腺炎患者营养支持方法：①IAP15mmHg，早期EN通过鼻空肠或鼻胃管开始，作为首选方法。持续监测EN期间IAP及患者临床情况。②IAP15mmHg的患者，通过鼻空肠管，速率从20mL/h开始，并根据耐受性增加速率。当IAP值在EN下进一步增加时，应暂时降低或中止EN。③IAP20mmHg或有腹腔间隔室综合征（ACS）或有肠功能衰竭的患者，应停止EN并开始肠外营养（parenteralnutrition,PN）。医院EICU郭杨郭杨，医院创伤救治中心主任医师，兼任中华医学会急诊分会重症组委员，中华医学会北京急诊分会质控组委员，北京急诊医学会重症分会委员，中国女医师协会急诊分会副主任委员，中国医药教育协会急诊分会委员，中国医学救援协会灾害救援分会委员，中国社区医师杂志编委。董桂英，医学博士，副主任医师。毕业于中国医医院；年调职医院急诊科。擅长急诊危重症患者的抢救治疗。学术任职：中国医师协会中国老年医学学会急诊分会ECMO学组委员。以第一作者发表论著10余篇，参编医学著作4部。
审核：顾伟
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